ENGLISH VERSION BELOW

 

Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) der Bragi GmbH

 

Allgemeine Geschäftsbedingungen Deutschland

Stand: September 2016

 

Diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelten für Kunden mit Lieferadresse in Deutschland.

§ 1 Geltung dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen 

(1) Diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) gelten für alle Bestellungen, die unsere Kunden über unseren Online-Shop aufgeben. Dieser Online-Shop richtet sich ausschließlich an Verbraucher und nicht an Personen, die als Unternehmer oder Kaufmann handeln. Diese AGB gelten in ihrer zum Zeitpunkt der Bestellung jeweils gültigen Fassung ausschließlich. Abweichende Bedingungen unserer Kunden akzeptieren wir nicht; dies gilt auch, wenn wir der Einbeziehung nicht ausdrücklich widersprechen.

(2) Wir werden unseren Kunden die AGB in der für ihre Bestellung jeweils relevanten Fassung nach Abgabe der Bestellung spätestens mit der Lieferung der Ware in Textform zur Verfügung stellen. Der Vertragstext wird dem Kunden mit der Bestellbestätigung übermittelt. Er wird nach Vertragsschluss von uns für den Kunden nicht mehr elektronisch zugänglich gehalten.

§ 2 Vertragsschluss 

(1) Die Darstellung unserer Waren in unserem Online-Shop erfolgt freibleibend und stellt kein Angebot im Rechtssinne dar.

(2) Durch Anklicken der Schaltfläche "Add To Cart" können unsere Kunden die gewünschten Waren in den virtuellen Warenkorb legen. Dieser Vorgang ist unverbindlich und stellt noch kein rechtlich bindendes Angebot des Kunden dar.

(3) Der Inhalt der Bestellung wird unter der Überschrift "Shopping Cart" zusammengefasst. Der Kunde kann dort sämtliche Daten über die vorgesehenen Änderungsfelder korrigieren und dann die Schaltfläche „Checkout“ auswählen um den Bestellvorgang fortzusetzen

(4) Erst mit dem Anklicken der Schaltfläche "Zahlungspflichtig bestellen " gibt der Kunde ein verbindliches Angebot an uns zum Abschluss eines Kaufvertrages ab. Der Abschluss des Bestellvorgangs erfordert die Bestätigung der Kenntnisnahme und Geltung dieser AGB durch den Kunden durch eine Bestätigung des Feldes "I have read and accepted the Terms and Conditions.“

(5) Die Bestätigung des Eingangs der über unseren Online-Shop abgegebenen Bestellung erfolgt mit einer als "Order Confirmation" bezeichneten E-Mail sowie über eine Anzeige im Browser mit dem Titel „Success“. Diese automatischen Eingangsbestätigungen informieren den Kunden lediglich darüber, dass die Bestellung bei uns eingegangen ist und stellen noch keine Vertragsannahme dar.

(6) Ein Vertrag kommt erst zustande, wenn wir dem Kunden den Versand der bestellten Ware mit einer als "Shipping Confirmation" bezeichneten E-Mail bestätigen, oder die bestellte Ware tatsächlich versandt wird.

(7) Der Kunde versichert, dass alle von ihm bei der Bestellung bzw. Registrierung im Online-Shop getätigten Angaben (z. B. Name, Adresse, E-Mail-Adresse, Bankverbindung etc.) wahrheitsgemäß sind. Änderungen sind uns unverzüglich mitzuteilen.

§ 3 Widerrufsrecht, Stornierung 

(1) Dem Kunden steht nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen ein Widerrufsrecht zu. Für das Widerrufsrecht gelten die Regelungen, die im Einzelnen wiedergegeben sind in der folgenden Widerrufsbelehrung.

 

Widerrufsrecht

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.

Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag, an dem Sie oder ein von Ihnen benannter Dritter, der nicht der Beförderer ist, die Waren in Besitz genommen haben bzw. hat.

Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns [BRAGI GmbH, Sendlinger Straße 7/Angerblock 2. OG, 80331 München, +49 (0) 89 215484210, returns@support.bragi.com] mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular (siehe Anlage zu den AGB) verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. 

Sie können auch eine andere eindeutige Erklärung oder unser Widerrufsformular unter support.bragi.com ( „Submit a request“ -> Category "Store" -> Type of Request "Return an item") elektronisch ausfüllen und übermitteln. Machen sie von dieser Möglichkeit Gebrauch, so werden wir Ihnen unverzüglich (z.B. per E-Mail) eine Bestätigung über den Eingang eines solchen Widerrufs übermitteln. 

Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. 

Folgen des Widerrufs

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. 

Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Wir können die Rückzahlung verweigern, bis wir die Waren wieder zurückerhalten haben oder bis Sie den Nachweis erbracht haben, dass Sie die Waren zurückgesandt haben, je nachdem, welches der frühere Zeitpunkt ist. 

Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem Sie uns über den Widerruf dieses Vertrages unterrichten, an uns zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren vor Ablauf der Frist von vierzehn Tagen absenden. 

Wir tragen die Kosten der Rücksendung der Waren, wenn Sie das von uns zur Verfügung gestellte Retourenetikett zum Rückversand mit dem von uns vorgeschlagenen UPS-Paketservice verwenden. Anderenfalls tragen Sie die Kosten der Rücksendung. Nähere Informationen zur Rücksendung finden Sie hier: Return Information

Die Retoure senden Sie mithilfe des von uns zur Verfügung gestellten Retourenettiketts an: 

BRAGI
c/o UPS SCS GmbH & Co. OHG 
Hans-Guenther-Sohl-Strasse 4
47807 Krefeld
Deutschland 

Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit ihnen zurückzuführen ist. 

Ende der Widerrufsbelehrung

 

(2) Ungeachtet Ihres Widerrufsrechts nach § 3 (1) kann die Bestellung solange storniert werden, bis wir unserem Versandpartner UPS den Auftrag zum Versand der Ware erteilt haben.

§ 4 Preise und Versandkosten 

(1) Sämtliche Preisangaben in unserem Online-Shop sind Bruttopreise inklusive der gesetzlichen Mehrwertsteuer und verstehen sich ggf. zuzüglich anfallender Versandkosten.

(2) Eine Übersicht über die Versandmöglichkeiten und die dadurch ggf. verursachten Versandkosten findet sich unter dem Link Shipping & Payment in unserem Online-Shop. Der Preis einschließlich Mehrwertsteuer und etwaig anfallender Versandkosten wird außerdem in der Bestellmaske angezeigt, bevor der Kunde die Bestellung absendet.

(3) Wenn der Kunde seine Vertragserklärung wirksam gemäß § 3 (1) widerruft, kann der Kunde unter den gesetzlichen Voraussetzungen die Erstattung bereits bezahlter Kosten für den Versand zum Kunden (Hinsendekosten) verlangen (vgl. zu sonstigen Widerrufsfolgen § 3 (1)).

§ 5 Lieferung, Nichtverfügbarkeit 

(1) Die Lieferung erfolgt innerhalb der für die jeweilige Ware im Online-Shop angegebenen Lieferfrist. Die Frist beginnt mit Eingang der Zahlung des Kunden.

(2) Im Falle einer nicht von uns zu vertretenden Nichtverfügbarkeit der bestellten Ware infolge der nicht rechtzeitigen oder nicht richtigen Belieferung (inkl. der Lieferung von Mindermengen) durch unseren (Vor-)Lieferanten trotz eines von uns mit dem (Vor-) Lieferanten geschlossenen Liefervertrags über die bestellte Ware behalten wir uns vor, nicht zu liefern.

(3) In diesem Fall verpflichten wir uns dazu, unsere Kunde unverzüglich über die (teilweise-) Nichtverfügbarkeit der bestellten Ware zu informieren und bereits von unseren Kunden erhaltene Gegenleistungen (Zahlungen) unverzüglich zurückzuerstatten.

§ 6 Zahlungsmöglichkeiten, elektronische Rechnung 

(1) Die Zahlung erfolgt per Kreditkarte (Visa, Master Card, American Express) oder, sofern angeboten, per PayPal, SOFORT Überweisung oder iDEAL. Wir behalten uns vor, einzelne Zahlungsarten auszuschließen bzw. nur ausgewählte Zahlungsarten anzubieten.

(2) Der Kunde erhält mit der als "Shipping Confirmation" bezeichneten Versandbestätigung eine elektronische Rechnung. Eine elektronische Rechnung ist eine Rechnung, die in einem elektronischen Format ausgestellt und empfangen wird. Der Kunde stimmt der elektronischen Rechnungsübermittlung zu.

§ 7 Eigentumsvorbehalt 

Die Ware bleibt bis zur vollständigen Bezahlung unser Eigentum. 

§ 8 Gewährleistung 

(1) Bei einem Sachmangel der Ware gelten grundsätzlich die gesetzlichen Vorschriften. Dies bedeutet, dass der Kunde in erster Linie Nacherfüllung, d. h. nach seiner Wahl Nachlieferung oder Mangelbeseitigung, verlangen kann. Bei Vorliegen der weiteren gesetzlichen Voraussetzungen ist der Kunde berechtigt, den Kaufpreis zu mindern oder von dem Vertrag zurückzutreten. Für Schadensersatzansprüche wegen eines Mangels der Ware gelten – zusätzlich zu den gesetzlichen Voraussetzungen – die in § 9 genannten Voraussetzungen.

(2) Die Verjährungsfrist für gesetzliche Mängelansprüche beträgt zwei Jahre und beginnt mit der Ablieferung der Ware.

(3) Etwaige von uns zusätzlich gegebene Herstellergarantien treten neben die Ansprüche wegen Sach- oder Rechtsmängeln im Sinne von Abs. 1. Einzelheiten des Umfangs solcher Garantien ergeben sich aus den Garantiebedingungen, die den Artikeln gegebenenfalls beiliegen.

(4) Mit Ausnahme von ausdrücklich als solchen bezeichneten Garantien bestehen keinerlei Garantien irgendwelcher Art.

§ 9 Haftung auf Schadensersatz 

(1) Wir haften – aus welchem Rechtsgrund auch immer – unbeschränkt auf Schadensersatz für Schäden, die auf einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung durch uns oder durch einen unserer gesetzlichen Vertreter oder Erfüllungsgehilfen beruhen.

(2) Im Fall einer bloß einfach oder leicht fahrlässigen Pflichtverletzung durch uns oder einen unserer gesetzlichen Vertreter oder Erfüllungsgehilfen haften wir nur – allerdings unbeschränkt – für darauf beruhende Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit; für Schäden aus der Verletzung wesentlicher Vertragspflichten. Wesentliche Vertragspflichten sind solche Pflichten, deren Erfüllung die ordnungsgemäße Durchführung des Vertrags überhaupt erst ermöglicht und auf deren Einhaltung der Kunde regelmäßig vertraut und vertrauen darf. In diesem Fall ist unsere Haftung jedoch der Höhe nach auf den vertragstypischen, bei Vertragsabschluss vorhersehbaren Schaden beschränkt.

(3) Die sich aus Abs. (2) ergebenden Haftungsbeschränkungen gelten nicht, soweit wir einen Mangel arglistig verschwiegen, eine schadensersatzbewehrte Garantie für die Beschaffenheit der Ware oder ein Beschaffungsrisiko übernommen haben. Außerdem bleibt eine etwaige zwingende gesetzliche Haftung, insbesondere aus dem Produkthaftungsgesetz, unberührt.

(4) Soweit unsere Haftung gemäß den vorstehenden Regelungen ausgeschlossen oder beschränkt ist, gilt dies auch für die persönliche Haftung unserer Organe, gesetzlichen Vertreter, Angestellten, Mitarbeiter und Erfüllungsgehilfen.

§ 10 Datenschutz 

(1) Wir erheben und speichern die für die Geschäftsabwicklung notwendigen Daten des Kunden. Bei der Verarbeitung der personenbezogenen Daten des Kunden beachten wir die gesetzlichen Bestimmungen. Einzelheiten ergeben sich aus der in unserem Online-Angebot abrufbaren Privacy Policy.

(2) Der Kunde erhält auf Anforderung jederzeit Auskunft über die zu seiner Person gespeicherten Daten.

§ 11 Anbieterkennzeichnung, ladungsfähige Anschrift 

Unsere Anschrift für Beanstandungen und sonstige Willenserklärungen sowie unsere ladungsfähige Anschrift lautet: Bragi GmbH, Sendlinger Straße 7 / Angerblock 2. OG, 80331 München. 

 

Anlage

Muster Widerrufsformular (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.) 

  • An BRAGI GmbH, Sendlinger Straße 7/Angerblock 2. OG, 80331 München, returns@support.bragi.com
  • Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)
  • Auftragsnummer
  • Bestellt am (*)/erhalten am (*)
  • Name des/der Verbraucher(s).
  • Anschrift des/der Verbraucher(s)
  • Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
  • Datum

(*) Unzutreffendes streichen

 


 

ENGLISH VERSION

 

Terms and Conditions (T&Cs) of Bragi GmbH

 

Terms and Conditions Germany

Version of September 2016

 

These Terms & Conditions apply for customers with shipping address in Germany.

§ 1 Application of Terms and Conditions 

(1) These Terms and conditions (T&Cs) apply to all orders placed by our customers at our online shop. This online shop is only for use by consumers and may not be used by customers acting in their capacity as entrepreneurs or businessmen. The T&Cs in the version valid at the time of placement of the order apply exclusively. Deviating provisions of our customers will not be accepted; this shall also apply when we do not expressly object to the inclusion of such deviating provisions.

(2) We will provide our customers with the T&Cs in text form in the version relevant for their order after submission of the order at the latest together with the delivery of the products. The wording of the contract will be provided to the customer with our order confirmation e-mail. It will not be made accessible by us for our customers electronically after conclusion of the contract.

§ 2 Conclusion of the Contract 

(1) The presentation of our products in our online shop is subject to change and is not an offer in a legal sense.

(2) By clicking the button "Add To Cart" our customers can place the desired product in the virtual shopping cart. This procedure is non-binding and is not a legally binding offer of the customer.

(3) The content of the order will be summarized under "Shopping Cart". The consumer can correct any errors through the available change fields and then select “Checkout” to proceed.

(4) The customer only submits his binding offer to us for conclusion of a contract through clicking the button "Zahlungspflichtig bestellen". The completion of the order process requires the confirmation of the knowledge and application of the T&Cs by the customer through a confirmation of the field "I have read and accepted the Terms and Conditions”.

(5) The confirmation of the receipt of the order placed through our online shop occurs through an e-mail referred to as "Order Confirmation" as well as a screen with the headline “Success”. These automatic confirmations of receipt only inform the customer that the order has been received by us and are not yet an acceptance of contract.

(6) A contract is only entered into once we have confirmed the shipment of the ordered products in an e-mail referred to as "Shipping Confirmation" or the ordered product is actually shipped.

(7) The customer confirms that all information provided by him in the order or registration in the online shop (e.g. name, address, e-mail address, bank details, etc.) is accurate. Changes must be indicated to us without delay.

 § 3 Right of Withdrawal, Cancellation 

(1) The customer has a right of withdrawal in accordance with the statutory provisions. The provisions apply for the right of revocation which are stated in detail in the following.

 

Instruction on the right of withdrawal 

Right of withdrawal

You have the right to withdraw from this contract within 14 days without giving any reason.

The withdrawal period will expire after 14 days from the day on which you acquire, or a third party other than the carrier and indicated by you acquires, physical possession of the goods. 

To exercise the right of withdrawal, you must inform us [BRAGI GmbH, Sendlinger Straße 7/Angerblock 2. OG, 80331 München, +49 (0) 89 215484210, returns@support.bragi.com] of your decision to withdraw from this contract through an unequivocal statement (e.g. a letter sent by post or e-mail). You may use the attached model withdrawal form, but it is not obligatory. 

You can also electronically fill in and submit any other unequivocal statement or our withdrawal form at support.bragi.com (“Submit a request” -> Category "Store" -> Type of Request "Return an item"). If you use this option, we will promptly communicate to you an acknowledgement of receipt of such a withdrawal on a durable medium (e.g. by e-mail). 

To meet the withdrawal deadline, it is sufficient for you to send your communication concerning your exercise of the right of withdrawal before the withdrawal period has expired. 

Effects of withdrawal

If you withdraw from this contract, we shall reimburse to you all payments received from you, including the costs of delivery (with the exception of the supplementary costs resulting from your choice of a type of delivery other than the least expensive type of standard delivery offered by us), without undue delay and in any event not later than 14 days from the day on which we are informed about your decision to withdraw from this contract. We will carry out such reimbursement using the same means of payment as you used for the initial transaction, unless you have expressly agreed otherwise; in any event, you will not incur any fees as a result of such reimbursement. We may withhold reimbursement until we have received the goods back or you have supplied evidence of having sent back the goods, whichever is the earliest. 

You shall send back the goods or hand them over to us without undue delay and in any event not later than 14 days from the day on which you communicate your withdrawal from this contract to us. The deadline is met if you send back the goods before the period of 14 days has expired. 

The cost of returning the goods will be borne by us if you use the provided return documents to return the goods with the UPS shipping service as proposed by us. Otherwise you will have to bear the cost of returning the goods. Further information on returning the goods can be found here:  Return Information 

Address your return by using the provided return documents to: 

BRAGI
c/o UPS SCS GmbH & Co. OHG  
Hans-Guenther-Sohl-Strasse 4 
47807 Krefeld 
Germany 

You are only liable for any diminished value of the goods resulting from the handling other than what is necessary to establish the nature, characteristics and functioning of the goods. 

End of the instruction on the right of Withdrawal

 

(2) Notwithstanding your right of withdrawal pursuant to § 3 (1), you may cancel your order until we have submitted the corresponding dispatch order to our shipping partner UPS.

§ 4 Prices and Shipping Costs 

(1) All price information in our online shop involves gross prices including statutory VAT and may be subject to shipping costs.

(2) An overview of the shipping possibilities and the shipping costs which may arise thereby can be found under the link Shipping & Payment in our online shop. The price including VAT and any applicable shipping costs is also shown in the order mask before the customer sends the order.

(3) If the customer validly revokes his contract declaration pursuant to § 3 (1), if the statutory requirements are fulfilled the customer can request reimbursement of already paid costs for the shipment to the customer (delivery shipment costs) (see concerning other consequences of revocation § 3 (1)).

§ 5 Delivery, Non-Availability 

(1) The delivery shall be made within the delivery period indicated for the particular product in the online shop. The time limit begins upon the receipt of the payment of the customer.

(2) In the event of non-availability of the ordered product for which we are not responsible due to non-timely or incorrect delivery (including delivery of insufficient quantity) by our (sub-) supplier despite a delivery agreement entered into with our (sub-) supplier for the ordered product, we reserve the right not to make delivery.

(3) In this case we agree to inform our customers without delay of the (partial) non-availability of the ordered product and to reimburse any consideration (payments) already received from our customers without delay.

 § 6 Payment Possibilities, Electronic Invoice 

(1) The payment shall be made by credit card (Visa, Master Card, American Express), or, if available, by PayPal, SOFORT Überweisung or iDEAL. We reserve the right to exclude individual payment methods or only to offer selected payment methods.

(2) The customer shall receive an electronic invoice together with the e-mail "Shipping Confirmation". An electronic invoice is an invoice issued and received in electronic form. The customer consents to the sending of an electronic invoice.

§ 7 Retention of Title 

Any products remain our property until all payments have been paid in full.

§ 8 Warranties 

(1) The customer's rights in respect of defects of quality are subject to statutory requirements. This means that the customer can primarily request replacement performance, i.e. at his option replacement delivery or elimination of defect. In the event the further statutory requirements are met, the customer is entitled to reduce the purchase price or to withdraw from the contract. For damage claims due to a defect of the product, the requirements stated in § 9 apply in addition to the statutory requirements.

(2) The limitation period for statutory claims for defects shall be two years from delivery of the goods.

(3) Any additional manufacturer warranties provided by us apply in addition to the claims due to defects as to quality or defects of title in the meaning of para. 1. Details of the scope of such warranties are indicated in the warranty terms which may be provided together with the products.

(4) Except for guarantees expressly indicated as such, no guarantees of any type are given.

§ 9 Liability for Damages 

(1) We have unlimited liability – for whatever reason – for compensation for losses based on willful (vorsätzlichen) or grossly negligent (grob fahrlässigen) breach of duty on our part or by any of our legal representatives or vicarious agents.

(2) In the event of a negligent (einfach fahrlässigen) breach of duty on our part or by one of our legal representatives or vicarious agents we shall be liable only a) - but without limit – for resultant losses arising from injury to life, limb or health b) for losses arising from a breach of material contractual duties. Material contractual duties are those duties that are material to proper performance of the contract and on whose fulfilment the customer generally relies or is entitled to rely. In this case, however, the amount of our liability is limited to losses which are typical of this type of contract and which were foreseeable at the time the contract was concluded.

(3) The liability limitations arising from (2) do not apply where we have maliciously failed to disclose a defect or where we have assumed a warranty – which may carry liability for compensation – in respect of the attributes of the goods or a procurement risk. This shall have no effect on mandatory liability under the German Product Liability Act (Produkthaftungsgesetz).

(4) Where our liability is excluded or limited under the above provisions, this also applies to the personal liability of our directors and officers, legal representatives, employees, staff and other vicarious agents.

§ 10 Data Protection 

(1) We collect and store the data of the customer necessary for the processing of the transaction. In processing the personal data of the customer we comply with the statutory provisions. Details are indicated in our Privacy Policy available on our website.

(2) The customer shall upon request receive information concerning the recorded data concerning him at any time.

§ 11 Designation of Provider, address for summons 

Our address for objections and other declarations of will as well as our address for summons is: Bragi GmbH, Sendlinger Straße 7 / Angerblock 2. OG, 80331 Munich.

 

Attachment 

Model Withdrawal Form (complete and return this form only if you wish to withdraw from the contract)

 

  • To BRAGI GmbH Sendlinger Straße 7/Angerblock 2. OG, 80331 München, returns@support.bragi.com:
  • I/We (*) hereby give notice that I/We (*) withdraw from my/our (*) contract of sale of the following goods (*)/for the provision of the following service (*),
  • Order no.
  • Ordered on (*)/received on (*)
  • Name of consumer(s)
  • Address of consumer(s)
  • Signature of consumer(s) (only if this form is notified on paper)
  • Date (*)

(*) Delete as appropriate.

 

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